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Recomendaciones Clínicos Asistenciales SQM, Gobierno de Canarias

OBJETIVO:Realizar una guía de recomendaciones basadas en la evidencia científica, para la atención de las personas afectadas por SQM en los centros sanitarios públicos dependientes del SCS y centros sanitarios concertados…

 

 

 

 

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DEFINICIÓN

La Sensibilidad Química Múltiple (SQM) es la denominación más utilizada para describir un complejo síndrome ambiental crónico, limitante y orgánico, causado por la exposición a una o varias sustancias tóxicas cotidianas en que vivimos inmersos y que provoca multitud de síntomas, con una exposición a niveles comúnmente tolerados por la mayoría de las personas.

Dicha exposición puede ser:

• En una dosis única alta.
• En varias dosis menores.
• Una dosis baja pero continua.

El ámbito es sobretodo laboral, escolar, doméstico o un accidente casero.

Hoy día, la SQM es objeto de intensos debates entre la comunidad científica, debido a que la mayoría de los casos detectados tienen muy pocos aspectos comunes, dada la variedad de síntomas, que afectan a múltiples sistemas y órganos, y de grados de afectación diferentes. Por otro lado, existe una clara controversia en cuanto a los mecanismos biológicos que la originan (desde variables inmunológicas, factores psicológicos, hasta alteraciones en el metabolismo de xenobióticos, etc.), así como una falta de criterios comunes para su diagnóstico y tratamiento.

Las lagunas existentes sobre las causas, origen y fisiopatología de la SQM, han dificultado el desarrollo de una base clínica científica que facilite su diagnóstico y tratamiento.

Respecto de su diagnóstico, al no existir en la actualidad biomarcadores específicos que permitan confirmarlo, la detección de la SQM se basa en criterios clínicos, en los síntomas auto referidos por las personas afectadas y en las historias de la exposición química. Como ayuda, se utilizan diferentes cuestionarios que permiten identificar los agentes desencadenantes de los síntomas, cuantificando su gravedad y las repercusiones sobre las actividades de la vida diaria de esas personas.

Tampoco se dispone de un tratamiento específico, por desconocerse sus bases fisiopatológicas. El tratamiento es fundamentalmente sintomático, orientado a mejorar la calidad de vida de las personas afectadas, intentando evitar la exposición a los agentes desencadenantes, y complementándose con tratamientos basados en cambios en la dieta y/o administración de suplementos nutricionales.

Estas dificultades han motivado que los pacientes de SQM a menudo se enfrenten a situaciones en las que sus síntomas son confundidos o no diagnosticados correctamente siendo derivados a diferentes especialistas sin recibir una atención medica apropiada. Este retraso en el diagnóstico y la no disponibilidad de una base para su tratamiento tiene consecuencias físicas, psicológicas y sociales tanto para las personas afectadas por SQM como para sus familias.

Debido a los problemas referidos en cuanto a la definición, diagnóstico y tratamiento de la SQM, actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS), responsable de la revisión periódica de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), no contempla a la SQM como una entidad nosológica con un código especifico. Pese a ello:

• Austria y Alemania han incluido el término sensibilidad química múltiple en su Índice Alfabético, pero el código de la CIE 10 sigue siendo el T78.4 “alergia no especificada”.
• Japón, ha incluido el literal de la SQM dentro del código T65.9 de la CIE -10, que se refiere a “efectos tóxicos de sustancias no específicas”.
• Australia, que utiliza la CIE-10-AM, reunió en 2003 a un grupo de personas expertas para analizar la propuesta de asignar un código de clasificación único para la SQM. Dicha propuesta fue rechazada.
• En España, se utiliza la CIE9-MC (CIE9 modificación clínica) para los datos agregados de todos los servicios sanitarios que integran el SNS. En esta clasificación no está incluida la SQM.

¿QUÉ NO ES LA SQM?

NO es una alergia.- Las alergias actúan sobre el sistema inmunológico. La SQM sobre el sistema nervioso central sobretodo y multitud de otros sistemas (incluido el inmune).

NO es una sensibilización a un solo producto.- La sensibilización específica atañe sólo a uno o pocos químicos específicos. Produce un síntoma concreto (Ej. humo de tabaco-migraña; lejía o amoniaco-tos repetitiva o irritación faríngea) y no interfiere de forma generalizada en la vida diaria. En la SQM se intolera una gran cantidad de químicos, es multisintomática y limita grave y continuamente la vida del afectado.

NO es una intoxicación.- Las intoxicaciones se reflejan en las analíticas, la SQM no.

NO es una enfermedad mental.- Es frecuente confundir los síntomas de SQM con una somatización u otras enfermedades psiquiátricas.

NO es una “enfermedad rara”.- Es una enfermedad ambiental y emergente (los datos varían según los estudios y a ello se añade la falta de profesionales que sepan reconocerla, pero se estima que el 15% de la población mostraría algún tipo de “sensibilización” en algún momento de su vida, y entre un 0,5 y el 1%, diversos grados de SQM).

POBLACIÓN AFECTADA

Es difícil conocer su incidencia con exactitud, por la falta de un biomarcador objetivo de SQM, aunque se estima una prevalencia del 0,2% al 6,3% siendo:

• En su mayoría mujeres en el 81,5% de los casos.
• Respecto a la edad, casi todos los estudios se han realizado en población adulta, el rango de edades medias oscila entre los 36,2 a 59,8 años. Algunos sugieren que el riesgo de desarrollar SQM puede ser más alto en la adolescencia, aunque otros no encuentran en la edad un factor de riesgo.
• En lo que respecta al nivel de educación, no se han encontrado diferencias de hipersensibilidad a químicos en los diferentes niveles, concluyen que la SQM afecta por igual y sin diferencias por raza/etnia, nivel de educación o ingresos económicos, por lo que consideran que es generalizada, grave y merece, sin duda, ser investigada.

DIFERENCIA CON LOS ADULTOS

En los diversos estudios no se encontrado diferencias significativas entre los casos diagnosticados en adultos y los encontrados en adolescentes o niños. Aunque dada la heterogeneidad clínica entre los distintos casos estudiados.

AGENTES DESENCADENANTES

Atendiendo al tipo de sustancias o situaciones que desencadenan la sintomatología de la SQM, se han elaborado diversos listados que señalan los más frecuentemente mencionados por las personas afectadas. La amplia variedad de productos y situaciones de exposición referidas, no permite identificar un patrón homogéneo, si bien sí hay cierto tipo de productos que se repiten con frecuencia.

Uno de los documentos pioneras estableció una clasificación de compuestos químicos asociados a la SQM, agrupados en función de las fuentes de exposición, en:

– Contaminación exterior: plaguicidas, disolventes volátiles, vapores de pinturas y combustibles, productos de combustión, alquitranes, emanaciones de motores diésel y gasolina y aire de zonas industriales.

– Contaminación aérea de interiores no suficientemente ventilados tanto domésticos como del lugar de trabajo, moho, polvo, especialmente en espacios cerrados: productos de combustión del gas y calentadores domésticos, esponjas sintéticas, plásticos, plaguicidas, perfumes, desodorantes,  detergentes, suavizantes, productos de limpieza, ambientadores, desinfectantes, tinta de periódicos y otros materiales impresos, textiles, cortinas, alfombras y moquetas, olores de compuestos derivados del petróleo, maderas y alimentos cocinados.

–Alimentos, aditivos y contaminantes alimentarios, como el maíz y azúcar de maíz, residuos de plaguicidas, fungicidas, colores artificiales, edulcorantes, conservantes alimentarios, ceras de protección y materiales de empaquetado.

–Contaminantes del agua y aditivos ingeridos a través del agua de consumo humano.

–Fármacos y productos de consumo habitual como ácido acetil salicílico, barbitúricos, sulfonamidas, diluyentes, saborizantes, conservantes, aceites minerales, lociones, laxantes, vitaminas sintéticas, cintas adhesivas, cosméticos, perfumes, champús, productos de higiene personal, adhesivos dentales, sales y aceites de baño, camas de agua, óleos, rotuladores de punta de fieltro, abrillantadores, pulidores, piscinas cloradas, contrastes radiológicos, lentes de contacto, telas sintéticas, material de construcción, antipolillas y componentes de plásticos liberados de material médico.

Posteriormente, en 2003, también en EE.UU. se publicó un listado de doce compuestos químicos desencadenantes de la sintomatología, que incluye: productos de limpieza, plaguicidas y perfumes, humos de tráfico, salones de belleza y peluquería, moquetas, muebles, cloro en el agua de bebida y tinta recién impresa.

En general, es frecuente que se señalen los perfumes como compuestos químicos del mayor interés (82,5%), seguidos del humo de tabaco, nuevas construcciones, plaguicidas, derivados del petróleo, humo de vehículos de combustión y otros compuestos químicos.

EL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD y DETECCIÓN PRIMEROS SÍNTOMAS

La SQM comienza cuando el cuerpo se sensibiliza a la exposición de químicos sintéticos y a partir de entonces deja de tolerarlos y responde de forma anormal. El proceso se denomina “pérdida de tolerancia inducida por tóxicos” (TILT).

Tras la exposición al desencadenante se presentan dos fases:

1.- De iniciación.- En que la persona suele presentar de forma brusca signos irritantes de mucosas, dermis y/o vías respiratorias y a partir de entonces su reactividad se amplifica y “generaliza” a otros químicos no relacionados con los iniciales (spreading), mientras los síntomas aumentan y el olfato se sensibiliza.

Además aparecen intolerancias medicamentosas, alimentarias, sensitivas (a olores aún naturales, sonidos, luz solar, vibraciones, cambios de temperatura…) y al alcohol, entre otros.

2.- De provocación.- Donde la exposición o ingestión de agentes provocadores, aún a dosis mínimas desencadena a partir de entonces la aparición o agravamiento del cuadro de manifestaciones que conforma la enfermedad.

La información existente sobre exposición a químicos contaminantes ambientales, en la población general, es relativamente reciente. Se cree que la exposición a algunos contaminantes ambientales podría comenzar en la vida intrauterina y en algunos casos prolongarse durante toda la vida. Quizá por esta razón, ahora se comienza a tomar conciencia del problema de salud que supone, considerando la existencia de etapas en el desarrollo y crecimiento en que el organismo es especialmente susceptible a esa exposición.

Las premisas, que condicionan la relación causa-efecto entre exposición y desarrollo de la enfermedad, son las siguientes:

1. La fase de desarrollo vital de la persona o el momento en que se produce la exposición, son decisivos para determinar el carácter, la gravedad y la evolución del efecto, ya sea inmediato o posterior;

2. La aparición de los efectos no tiene por qué ocurrir en el momento de la exposición, pudiéndose manifestar en la progenie de la persona expuesta;

3. Resulta extremadamente difícil determinar con precisión el umbral de exposición para el desarrollo del efecto toxicológico cuando esta ocurre en determinadas fases precoces, o al menos, ese nivel de exposición es muy inferior al reconocido como límite de seguridad. Podrían desencadenar el desarrollo de la enfermedad:

• La exposición a una o varias sustancias tóxicas en una dosis única alta (Ej. la fumigación de nuestro puesto de trabajo).
• La exposición en varias dosis menores (Ej. el trabajo en entornos especialmente químicos como peluquerías, empresas de pintura, de limpieza, etc.)
• La exposición o a una dosis baja pero continua (Ej. a través de la comida, el agua, el aire, el aseo personal, la ropa, la colocación de amalgamas dentales…).

4. Es posible la acción combinada de los contaminantes que pueden adquirir, al actuar conjuntamente, un efecto paradójico, ya sea sinérgico, antagónico o simplemente aditivo.

La relación existente entre la exposición a sustancias químicas y la aparición de patologías a lo largo de la vida, constituye un problema complejo. La exposición del ser humano se produce sobretodo en el entorno escolar/laboral, doméstico o accidente casero y ocurre a través de tres vías de exposición, (provenientes de múltiples fuentes, incluyendo el agua, la comida, el aire, el suelo, los productos de higiene, etc.):

• Oral.
• Cutánea.
• Inhalación.

Por otro lado, recientemente se ha descrito una nueva categoría de personas con una sintomatología particular relacionada con la exposición a la radiación electromagnética relacionada con el uso de monitores, TV, teléfonos móviles, … No existe actualmente evidencia científica que relacione este tipo de afectación con la SQM.

Además, en algunos casos, la fuente de exposición puede no ser evidente y resulta difícil encontrar hoy en día poblaciones libres de exposición. Así, mientras la liberación de sustancias químicas en el lugar de trabajo está por lo general bien caracterizada, se tiene poca información sobre la exposición en productos de consumo. Adicionalmente, existe un desconocimiento sobre las propiedades intrínsecas de muchas sustancias químicas.

EVOLUCIÓN y ÓRGANOS QUE AFECTA

La SQM afecta sobre todo al cerebro, a nivel del sistema límbico y el córtex (sistema nervioso central) y al sistema nervioso periférico. También pueden verse alterados órganos de otros sistemas como los sensoriales (oído, oído..), el respiratorio, cardíaco, endocrino, músculo-esquelético, gastrointestinal, dérmico, reproductor, excretor, …. En conclusión es una afección multisistémica de complicado seguimiento y tratamiento, sobre todo por el solapamiento de sintomatología que puede darse con otras patologías, como SFC, FM, SSC, asma,…

Asimismo, la SQM afecta seriamente a la calidad de vida de las personas que la padecen, afectando a multitud de aspectos de la persona: estudios, empleo, relaciones familiares y sociales, su entorno social, su salud emocional, etc.

Uno de los ámbitos de la vida que se ve más afectado en las personas con SQM es el escolar o laboral. La SQM afecta de forma directa al ámbito de la salud escolar o laboral y de la política preventiva. Desde los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales se deben evaluar y controlar los riesgos, valorar las posibles adaptaciones del aula o puesto de trabajo, la posibilidad de un cambio de puesto de trabajo o lugar donde se impartan las clases, la necesidad de una incapacidad laboral temporal en fases sintomáticas de agudización, o permanente, dependiendo de la gravedad de los síntomas y su profesión, si bien, se considera fundamental la reintegración a su vida familiar, social y laboral cuando se haya producido una mejoría suficiente.

GRADO DE AFECTACIÓN DE LA ENFERMEDAD

La SQM no afecta en igual grado a todos los enfermos, pudiendo encontrarse casos muy leves, en los que su estilo y calidad de vida están sólo ligeramente afectados, hasta casos en los que puede provocar una gran invalidez, por la severidad e intensidad de toda la clínica.

¿CÓMO ACTÚA LA SQM?

Según diversos estudios, el proceso que se cursa en la SQM sería:

1. Acceso del químico al sistema nervioso central, vía tracto olfatorio-sistema límbico.
2. Excitabilidad de las neuronas límbicas. Aumento de la reactividad, que a su vez refuerza la excitabilidad.
3. Cambios en la actividad de las neuronas límbicas y de la estimulación cortical.
4. Alteración de un amplio espectro de conductas y desregulación de funciones fisiológicas.
5. Producción de síntomas persistentes de tipo orgánico (NO psicosomático), cognitivo y afectivo.

En conclusión, el cuerpo va llenándose de forma rápida o progresiva de una carga tóxica que, cuando rebasa el límite de tolerancia, aparece la SQM. Tras ello, el proceso se profundiza y cronifica.

SINTOMATOLOGÍA

El perfil de síntomas es muy amplio, con una extremada variedad de manifestaciones que compromete a diferentes sistemas y órganos, y que resulta complicado diferenciar del de otras enfermedades que también se manifiestan plurisistémicas. Y son variables de unos pacientes a otros, tanto en tipo como en cantidad e intensidad, teniendo como único punto en común, en la mayoría de los casos, la afectación del sistema nervioso central.

Además, se ha observado que existe un considerable número de pacientes con “síntomas medicamente inexplicables” y otros síndromes relacionados. En la revisión de Jipen y Fiedler se dice que entre un 30-50% de sujetos con síndrome de fatiga crónica (SFC), fibromialgia (FM) y SQM tiene al menos dos de estas patologías.

Los síntomas más frecuentes afectan al sistema nervioso central, respiratorio y gastrointestinal:

– Las manifestaciones inespecíficas que afectan al sistema nervioso central, son los síntomas más frecuentes, especialmente dolor de cabeza, fatiga y falta de capacidades cognitivas.

– Tienen especial interés la hipersensibilidad olfativa, diátesis alérgica y la intolerancia a alimentos o al alcohol.

– Los síntomas psicológicos pueden ser por la exposición, secundarios al malestar y al mal manejo de la enfermedad por el personal médico, o expresión de comorbilidades.

Los síntomas también son variables en intensidad y curso evolutivo. Según la carga tóxica del paciente en el momento, sus defensas y su hipersensibilidad concreta al agente, el inicio de síntomas podrá ser brusco, progresivo, o posterior a la exposición (en minutos, horas o días), de intensidad leve, moderada o intensa, y de resolución o mejoría breve (minutos), media (horas) o larga (días, incluso semanas).

Además del síntoma en sí mismo, se debe prestar atención a sus cualidades: duración, recurrencia, cronicidad, etc.

Especialmente heterogénea es la percepción de la aparición inicial de los síntomas.

Listado con los síntomas más frecuentes en la SQM

Neuro-musculares

Pérdida de consciencia

Tropezar/arrastrar los pies

Convulsiones

Sensación de falta de equilibrio

Visión doble

Hormigueo en los dedos / dedos de los pies

Espasmos musculares

Desmayo

Entumecimiento en los dedos de las manos / pies

Sensación de torpeza

Problemas para enfocar la vista

Frío o coloración azulada en uñas y dedos

Sensación incontrolable de sueño

Relacionados con la cabeza

Infecciones en los senos nasales

Presión en la cabeza

Sensación de presión en la cara / en el cuero cabelludo

Sensación de aturdimiento

Pitidos en el oído

Dolor de cabeza

Musculo-esqueléticas

Dolor muscular

Debilidad en las piernas y brazos

Rigidez general

Calambres en los dedos de los pies / piernas

Dolor en las articulaciones

Gastrointestinales

Gases abdominales

Problemas para la digestión de alimentos

Diarrea

Dolor abdominal/ calambres

Hinchazón abdominal / hinchazón

Retención de gases

Estreñimiento

Cardio-vasculares

Palpitaciones

Latido irregular

Molestias en el pecho

Afectivos

Tensión nerviosa

Llanto incontrolado

Irritabilidad

Depresión

Pensamientos de suicidio

Falta de motivación

Alteraciones del sueño

Nerviosismo

Furia repentina

Temblor de manos

Respiratorios

Tos/ bronquitis

Asma o respiración sibilante

Goteo postnasal

Producción excesiva de moco

Dificultad para respirar

Susceptibilidad ante infecciones

Irritación en la Garganta / ronquera

Irritación ocular, escozor

Cognitivos

Dificultades de memoria

Problemas de dicción

Tendencia a dar respuestas cortas

Problemas de cálculo numérico

Problemas de escritura

Dificultad de concentración

Dificultad para tomar decisiones

Dificultades en el habla

Ausencias

Otros síntomas

Sensación de cansancio/letargo

Congestión nasal

Irritación/enrojecimiento en la piel

Nauseas

Reflujo ácido

Mareos / aturdimiento

Mucosidad en las vías respiratorias inferiores

Estornudos

Transpiración

Fiebre

Sensación de preocupación

Investigar las alteraciones cerebrales y los procesos cognitivos, parece ser vital para entender los síntomas de las personas afectadas por SQM.

Algunos de los signos encontrados más habitualmente en la explotación física son: distensión o aumento del perímetro abdominal, taquicardia, arritmia, taquipnea, hiperactividad motora, descoordinación motora, bradipsiquia, vulvo-vaginitis, asterixis (flapping tremor), etc.

COMORBILIDADES

Se han encontrado las siguientes comorbilidades:

• Fibromialgia
• Síndrome de Fatiga Crónica
• Síndrome de Sensibilidad Central
• Síndrome seco de mucosas
• Tiroiditis autoinmune.
• Asma bronquial.
• Reflujo esofágico.
• Colon irritable.
• Esteatosis hepática (la más frecuente de entre las hepatopatías).
• Trastorno mixto ansioso-depresivo.
• Ataques de pánico.
• Trastornos obsesivo-compulsivos.

Además pueden aparecer alteraciones del ánimo secundarios a la SQM (ej. depresión reactiva) por la incertidumbre, incomprensión, aislamiento, disminución drástica de calidad de vida, cambio brusco de hábitos y sufrimiento que la afección produce como cuadro crónico, limitante y poco conocido que es.

CAUSAS

No existen estudios concluyentes que atribuyan el origen de la SQM a:

1. Factores genéticos.
2. Factores psicológicos y/o psiquiátricos: que se produciría por un reflejo condicionado a un accidente o experiencias vitales traumaticas, o por otros trastornos psiquiátricos; contribuyendo la ansiedad al mantenimiento del trastorno por la vía de atribuciones somáticas.

 Entre las distintas hipótesis barajadas en cuanto a sus causas, encontramos:

3. Hipótesis química, de sensibilización alergénica y respuesta olfativa: Algunos estudios sugieren la posibilidad de efectos sinérgicos entre hidrocarburos clorados y algún tipo de principios activos, lo que podría llegar a provocar un efecto disruptor endocrino con potenciación de los niveles estrogenitos
4. Hipótesis anatómica: Hay estudios que postulan la existencia de regiones anatómicas concretas implicadas en el desarrollo de la SQM. Otro estudio señala que la percepción olfativa a distintos olores fue más elevada entre pacientes con SQM.
5. Hipótesis neurológica y alteraciones cognitivas: sobre el efecto de las sustancia químicas en el sistema nervioso central con sensibilización del sistema límbico y alteraciones en el electroencefalograma y en la tensión arterial. La respuesta individual específica puede determinar cambios en la función del sistema nervioso central autónomo y periférico.
6. Hipótesis de sobreproducción de óxido nítrico (NO): El estrés oxidativo es uno de los principales mecanismos de acción toxica de muchos xenobióticos ambientales y/o alimentarios, que actúan a nivel neurológico, endocrino y/o inmunológico, como es el caso por ejemplo de algunos plaguicidas. Pueden actuar vía estimulación muscarínica para producir la misma respuesta de sensibilización y bioquímica. En la SQM se desarrollan respuestas exacerbadas frente a la exposición de diversos xenobióticos. El estrés oxidativo es un mecanismo de toxicidad muy frecuente. Generalmente se desarrolla la respuesta inmunológica en las primeras etapas de la exposición a xenobióticos, precediendo a la aparición de efectos tóxicos en otros órganos y sistemas fisiológicos. Existe una estrecha relación bidireccional entre tres grandes sistemas encargados de mantener la homeostasis orgánica:

• Sistema Nervioso Central (SNC).
• Sistema inmunológico.
• Sistema endocrinológico.

Es muy probable que los tres sistemas participen en la respuesta toxicológica que se observa en el desarrollo de la SQM, mediante alteraciones en los mecanismos de interregulación existentes en estos sistemas.

7. Hipótesis sobre el estado redox de las mitocondrias: Investigar si existían marcadores metabólicos, inmunológicos o genéticos en la SQM. Los resultados del estudio apuntan a que entre los mecanismos fisiológicos que acontecen a nivel molecular y celular, en el desarrollo del SQM podemos encontrar: alteraciones en el status redox celular, con inhibición de la expresión génica y de la actividad de enzimas antioxidantes, aceleración de la peroxidación lipídica y el consiguiente descenso de la concentración de ácidos grasos insaturados en membranas de eritrocitos, aumento en la síntesis de oxido nítrico (NO) y un descenso de glutatión (reducido y oxidado), todo ello acompañado de un aumento de la concentración plasmática de citoquinas pro-inflamatorias (INFgamma, IL-8, IL-10, etc.). Todas estas variaciones se observaron en eritrocitos o en plasma.

La relación entre síntoma y exposición es un punto muy importante, se entiende no solo si la exposición causo el síntoma, sino también si al evitarla se alivia el síntoma.

Ante lo expuesto anteriormente, se observa la necesidad de seguir investigando sobre los posibles mecanismos fisiológicos responsables de la SQM,

PREVENCIÓN

Conocer con más profundidad la SQM es de importancia capital pues puede tener como efecto colateral una mejora de las condiciones medioambientales en población general. Tener mejor y más evidencia científica sobre la etiopatogenia de la SQM ayudará a mejorar la SQM y la regulación de la exposición de la población general, lo que incluye tanto una reconceptualización de la evaluación del riesgo como la revisión de las dosis de exposición hasta el momento aceptadas.

La perspectiva actual, al menos en Europa, no es favorable para adoptar estas medidas.

La detección precoz, puede ser una buena medida para evitar la amplificación y cronificación del mecanismo de sensibilidad, junto con la evitación de la exposición y reexposición a los agentes desencadenantes.